November 13th, 2014

Kate

Про память подростков.

Originally posted by alexey5351 at Про память подростков
Cеминар д-ра Zellner по работам д-ра Lee и его коллег
https://www.pincsf.org/drupal/index.php?q=civicrm/event/info&reset=1&id=21
был замечательный.

Начался он видео лекцией д-ра Lее, одного из авторов статьи:

“Fear learning and memory across adolescent development: Hormones and Behavior Special Issue: Puberty and Adolescence.”

То что я сейчас скажу будет звучать пафосно, но это то, что я думаю про его работу. Я такое говорю редко. Его работа на мой взгляд вполне достойна Нобелевской премии. Семь лет исследований, смелое формирование гипотез и проверка их в экспериментальной работе с мышами, и параллельное исследование гипотез с людьми, толковая методология. Результаты соответствующие.

Краткое содержание статьи:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998679

Полный текст статьи можно скачать здесь:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3761221/pdf/nihms445426.pdf

Если вы читаете по-английски научные тексты свободно, то здесь в ЖЖ больше читать не имеет смысла, стоит читать оригинал.

Ниже кратко основные мысли лекции и обсуждения в сильной упрощенном виде. Сначала базовые вещи, которые не является чем-то новым. Суть открытий Lее и его коллег позже. На мой взгляд эта работа важна для всех, кто общается с подростками и работает с ними - для родителей, учителей, психологов, психотерапевтов, итд. Если Вы работаете с травмой в терапии или тестировании, с тревожными расстройствами и фобиями, причем часть ваших пациентов – дети, подростки и люди возраста лет около 20, то работа Lee может быть очень полезной. На мой взгляд это нужно знать. Например, вы можете понять, что часть из существующих терапевтических техник далеко не оптимальна для определенной возрастной категории пациентов (например EX/RP метод работы с фобиями в CBT для людей в возрасте от 8 до 18 лет) и подумать над тем, какая работа была бы более эффективной.

[Вступление затянулось. Ближе к делу:]Вступление затянулось. Ближе к делу:

1) Помните классические эксперименты Павлова? Представьте себе мыша, который находится в коробке и пока не знает, что с ним сейчас случится. А случается c ним серия событий, в которой небольшой электрошок сопровождается определенным звуковым сигналом. Потом электрошок прекращается. Повторяется это раза три.

Впоследствии мышь, находящийся вне экспериментальной коробки, слышит тот самый звук без сопровождения электрошока, но замирает при этом ровно так же, как замирал, когда шок присутствовал. Подобная память страха называется cued fear memory . Я не знаю точного термина по-русски. Пока придумаем его здесь временно например, “память страха по триггеру”.

В человеческом примере из жизни, если на вас когда-то напал человек в лыжной шапке и у него была борода, то впоследствии некоторое время люди с бородой и в лыжных шапках будут вызывать то самое телесное и ментальное ощущение страха, которое вы испытали при нападении. В этом примере триггеры, ассоциативно связанные с реакцией – лыжная шапка и борода. Это конкретные, вполне определенные в сенсорном и смысловом плане объекты, которые весьма конкретно идентифицируются системой восприятия (в данном случае визуальной), но в последующей обработке узнавание объекта приведет к активизации “фобической”, если хотите, памяти – этот внешний объект связан с чувством страха. Возможны обобщения этого явления на другие сенсорные триггеры – например на людей с бакенбардами или на головные уборы вообще (это называется fear generalization).

Второй вид памяти – это context memory (контекстная память). То есть звуковых сигналов больше нет никаких, но мыша приводят в ту самую коробку, где с ним проводили неприятные экперименты. Попадание в эту коробку (контекст) может вызвать ту же соматическую и поведенческую реакцию мыша, например, замирание. В человеческом примере, если нападение случилось на пересечении Тверской улицы и Гоголевского бульвара, то впоследствии жертва нападения будет испытывать ту же реакцию, оказавшись в этом месте, либо оказавшись на каком угодно другом бульваре, пересекающемся с большой улицей. Более того, ожидая неприятной реакции, жертва нападения с большой вероятностью будет избегать попадания в это место – обходить его стороной. (Это избегающее поведение, один из симптомов тревожных расстройств и пост-травмы.)

Еще один человеческий пример – ребенок, побывавший в кабинете дантиста, может впоследствии плакать практически сразу, попав в кабинет любого врача, даже если предстоит простой осмотр. Кабинет и сама атмосфера медицинского учереждения – конекст, вызывающий контекстное воспоминание страха.

Речь пока не идет конкретно об острой травме, то есть не только о ней. Речь идет о ситуации, когда человек испытал чувство страха в определенных условиях. Далеко не всякий страх идентичен психологической травме.

У памяти по триггеру и по контексту разные свойства. Контекстная формируется (is encoded in) при участии гиппокампа и она менее устойчива, чем память по триггеру (cued fear memory). Еще раз – связка "борода-страх" в смысле устойчивости памяти значительно более сильная, чем связка "ощущение бульвара -страх."

Если вспомнить мыша, то можно через пару месяцев после начального эксперимента включить тот самый звук и он замерзнет моментально. Память по триггуру - более древний способ запоминания, более примитивный и более устойчивый.

2) Для всех, кто изучал начальный курс психологии знаком процесс fear extinction. Очень грубо говоря, если тому самому мышу давать регулярно слушать тот самый звуковой сигнал, не включая при этом электрошок, то в обычных условиях при прошествии некоторого времени поведенческая реакция мыша проходит – он перестает замирать. Здесь очень важно. Изменение его реакции не означает, что память “звуковой сигнал-страх” куда-то делась. В реальности это воспоминание активизируется. Но одна из управляющих областей мозга - Prefrontal Cortex (PFC) мыша постепенно учится тому, что опасное последствие перестало быть актуальным при наличии данного сенсорного сигнала. В этом случае продолжение активизации защитной реакции организма на страх было бы слишком расточительным - поэтому система перестраивается и адаптируется - включаются “тормоза” – подавляющие сигналы на последнюю часть в цепочке реакции на страх часть - то есть на моторную часть. В статье по ссылке есть красивые графические иллюстрации этого явления с указанием областей мозга.

То есть память страха активизируются, но не отрабатывается , потому что реакция замирания подавлена . Можно сказать, что вместо первичной памяти “Звуковой сигнал-узнавание ситуации опасности – Замирание” записывается новая - “Звуковой сигнал - узнавание ситуации опасности-Подавление реакции замирания” (что снаружи для наблюдателя выглядит как полное отсутствие памяти страха).

Этот суть процесса fear extinction. Одна из его форм – это extinction по контексту – длительное пребывание мыша в той самой коробке, где нет электрошока, приведет к пропаданию замирания мыша (внутри – к подавлению реакции замирания). Вторая форма – по триггеру. Если мышь прослушивает звуковой сигнал не находясь в коробке, а шока нет, то через некоторое время реакция замирания пропадает. Есть комбинация и того и другого – мышь в коробке и сигнал есть, но шока нет. И повторять, повторять, повторять. - Это практически нейро суть exposure терапии.

Если материал для вас новый, то наверное можно помедитировать на эту тему до того как переходить к следующей части балета.

3) Теперь к работам Lee. В психиатрической литературе есть ужасно популярная штука со страшным названием BDNF (brain-derived neurotrophic factor). То есть в pubmed библиотеке количество статей про BDNF уступает только серотонину (5-HT). Популярна BDNF потому что влияет очень на многие важные процессы, включая нейрогенез, формирование памяти, итд. Но мы не будем здесь в BDNF углубляться. Если вы об этом знаете, я ничего нового не скажу; если не знаете, то говорить слишком долго и можно почитать обзорный текст, например Higgins & George

“Neuroscience of Clinical Psychiatry: The Pathophysiology of Behavior and Mental Illness”

Суть не в этом. Суть в том, что есть люди (и мыши) у которых присутствует определенная генетическая вариация (полиморфизм) гена, имеющего к BNST отношение - BDNF Val66Met.

Так вот в экспериментах Lee у мышей с этой генетической комбинацией процесс fear extinction не наблюдался. Очень условно выражаясь, они не могли “забыть” точнее сказать, они не могли пере-запомнить, что контекст когда-то бывший опасным, стал безопасным. У людей с этой вариацией гена процесс fear extinction был сильно снижен.

Процесс этот можно наблюдать при помощи fMRI – в fear extinction участвует PFC, как сказано раньше – у людей и мышей с определенной вариацией гена BDNF Val66Met PFC не активизировался а активность amygdala оставалась высокой после эксперимента – она не снижалась, кроме того, люди продолжали испытывать страх по телесным характеристикам (потоотделение, итд).

Если все это грубо суммировать, то есть люди с генетической предрасположенностью, которая ведет к тому, что у им существенно труднее «забывать» страшный для них материал. Забывать этот материал всем трудно – это само по себе требует усилий и процесс неприятный, но возможность эта присутствует у людей не в равной мере по генетическим причинам.

Предварительные выводы – генетическая предрасположенность вариации BDNF Val66Met может быть использована как предиктор отклика пациента на терапию, например на модальность EX-RP терапии, но не только - на самые разные виды терапии травмы, суть которых основана на работе с частью “травматичной памяти” (фобической). Это будет относится к EMDR, к психоаналитической/психодинамической работе с травматичной памятью и другим модальностям терапии.

По статистике Lee около 40% пациентов с PTSD не испытывают в терапии никакого улучшения симптоматики.


5) Гены генами и все это очень интересно. Но еще один результат работы Lee состоит в том, что есть возраст, при котором у людей без генетической предрасположенности наблюдаются похожие реакции, на те, что и у людей с вариацией BDNF Val66Met в любом другом возрасте.

Здесь несколько результатов. Все они основаны на том наблюдении, ставшем уже фактом, что развитие мозга совершенно нелинейно. Есть критические периоды, в которые развитие происходит качественно иначе.

(а) Фобическая память (приобретенная в детстве) не поддается подавлению в процессе fear extinction у людей в возрасте от 8 до 17 – вне зависимости от количества сессий при которых у людей другого возраста fear extinction происходит. Это чувствительный период гиперпластичности мозга. До этого периода и после него fear extinction работает. Во время подросткового возраста – нет.

Этот результат Lee подтверждает результат самого большого исследования комбинированной терапии CBT и анти-депрессанта Zoloft – во время подросткового и особенно раннего подросткового возраста отклик на EX-RP терапию был минимальный.

(б) Кроме того, фобическая память приобретенная в подрастковом возрасте в работах Lee показала себя латентной на протяжении всего подросткового периода. То есть память приобреталась и существовала, но поведенческого отклика (например замирания) у подростков не было совсем – снаружи это выглядит так, как-будто подростки ничего не боятся. Тут есть большое но. В раннем взрослом возрасте – по окончании подросткового периода – поведенческий отклик приходит волной, сразу за все страхи, которым подростки учились, но не знали об этом.

Этот результат параллелен тому статистическому наблюдению, что на ранний взрослый период приходится пик диагностики тревожных расстройств.

(в) Cуммирую (а) и (б). Подростки уникальны и качественно отличаются от детей и взрослых в плане работы систем памяти, относящихся к страху. Есть вещи, которые подростки не могут “забыть” (страхи приобретенные в детстве) и есть те, которые они не могут вспомнить и осознать – страхи приобретаемые в подростковый период.

Можно подумать о том, что в эволюционном смысле подростам адапивно быть несколько бесстрашными для того, чтобы идти в мир, отрываться от привычного, пробовать новое, искать сексуальных партнеров, итд.

(г) еще один результат по поводу того, что нельзя забыть и что вспомнить у подростков без вариации гена BDNF Val66Met. Контекстную память страха приобретенную в подростковый период они не могут вспомнить и осознать. Память страха по триггеру не могут забыть.

6) Важно помнить в любой терапии фобической памяти, что есть окно, в котором память может видоизмениться. Окно это занимает около 6 часов. (Это работы LeDoux и его коллег). То есть если ваш пациент вспомнил что-то страшное два дня назад и ощутил это телесно, то видоизменять эту память путем fear extinction – то есть путем построения подавляющего сигнала PFC-amygdala - можно только в этот период времени, когда память относительно пластична. После закрытия окна поезд ушел.

Отсюда возникает вопрос ко всем, кто верит в то, что час в неделю – это нормальная и достаточная терапевтическая работа, что удлинение терапевтического часа (что делают иногда в short term dynamic, например ISTDP) и увеличение частоты сессий в неделю – это не нужно.

Но и кроме длительности/частоты это важное наблюдение для любого терапевта, который/ая работает с травмой или памятью, а нейробиологию считает чем-то экзотичным и не особенно нужным, при этом стреляет вслепую и очень часто мимо.

Еще возникает вопрос как именно вы работаете - с контекстом, или триггером? Или комбинируете одно с другим? Учитываете ли возраст и генетические предрасположенности пациента?

Наверное пока хватит. Букв много. Мыслей много. Можно вместе помедитировать на эти важные темы. Я благодарен д-ру Zellner за знакомство с этим важным для меня материалом.

Источники:

Dr. Maggie Zellner, personal communications.

“Fear learning and memory across adolescent development: Hormones and Behavior Special Issue: Puberty and Adolescence.”
Pattwell SS, Lee FS, Casey BJ.

Краткое содержание статьи:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998679

Полный текст статьи можно скачать здесь:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3761221/pdf/nihms445426.pdf

Neuroscience of Clinical Psychiatry: The Pathophysiology of Behavior and Mental Illness

Higgins & George